訪問マッサージ・リハビリ・はりきゅう治療『藤和マッサージ』

利用同意事項

（療養費支給申請並びに同保険請求受領に関する委任及び、個人情報使用同意及び施術を受けるにあたっての同意事項） ≪A≫療養費支給申請の権限委任 委任者（患者様）は、藤和ビジョン株式会社を代理人と定め次の権限を委任します。 1．療養費の保険請求受領に関する件 2．療養費支給申請手続きに関する申請書の作成並びに被保険者欄及び受領委任欄への代筆に関する一切の件。なお、患者様本人による署名が困難な場合、療養費支給申請書の申請者（被保険者）欄及び受領委任欄への署名および捺印またはそのいずれかは、藤和マッサージ（藤和ビジョン株式会社）が代理で行うこととします。 上記委任の効力は委任してから1年間とします。委任効力満了日の1か月前までに当事者の一方からの意思表示がない場合は、本件は自動的に1年間延長されるものとし、以降も同様とします。 ≪B≫個人情報使用同意 患者様の個人情報について当社は、次に記載するところにより使用できるものとします。 １．個人情報の範囲 （１）医療情報として必要な現病歴、既往歴等 （２）上記に係る患者様の機能・障害及び能力障害等施術計画作成に必要な「評価」に係る情報等 （３）定期的な経過報告。 （４）その他、施術目標・施術計画に必要な情報 ２．使用する目的 患者様のマッサージ・鍼灸施術を円滑に遂行するのに必要な主治医、医療保険者、ケアマネージャー等との連絡調整に必要な場合 ３．使用する範囲 （１）主治医（療養費申請に必要な同意書交付医師） （２）医療保険者（保険適応施術であることの説明書） （３）ケアマネージャー（訪問日程、時間調整等ケアプランとの整合性を図る） （４）その他、必要の都度患者様並びにご家族様の口頭同意を得た相手 ≪C≫施術を受けるにあたっての同意事項 １．患者様が急な体調不良などでお休みを希望される場合は、必ず当社に連絡して頂く事とします。 ２．駐車場代金が必要な場合は駐車場代金をご負担いただきます。 ３．当社は毎月中旬に翌月分に必要な同意書を同意医師へ依頼します。同意書の依頼後に施術中止となった場合は、同意書発行代は患者様のご負担となります。（※施術の中止を希望される場合はお早めにご連絡ください。） ４．あんまマッサージ指圧及び鍼灸施術の健康保険適用療養費について（※自費施術は除きます） 請求する療養費については、厚生労働省の『はり師、きゅう師及びあんま・マッサージ・指圧師に係わる療養費』（算定基準）に基づいて算定しております。 その為、下記により金額の変更が生じた際は変更した金額を請求させて頂きます。 （１）該当同意書の指示部位に変更があった場合 （２）直前に訪問した患者様からの距離に変更があった場合 （３）厚生労働省による算定基準の改定が実施された場合 ５．以下の同意書の場合、保険適応での訪問施術をお受けできません。 （１）保険適応と関連性が低い傷病名のみの同意書 （２）マッサージ1～3部位（毎月取得可能な変形徒手ありの3部位は除く）の同意書 ６．鍼灸施術（てい鍼含む）について（※マッサージのみを受ける方は除きます） 鍼灸施術（てい鍼含む）については、同一傷病名での医療機関の治療（シップ処方含む）との保険併給はできません。同一傷病名で鍼灸施術期間中に医療機関の治療があった場合、鍼灸施術が保険不支給となります。鍼灸施術期間中は、同一傷病名で医療機関での治療（シップ処方含む）を受けない事をお守り頂きます。なお鍼灸施術とは関係のない、他の疾病での受診・治療をすることは問題ありません。 ≪A≫療養費支給申請の権限を委任し、≪B≫個人情報使用同意に同意し、また≪C≫同意事項についても同意した上でマッサージ・鍼灸施術に申し込むものとします。 ≪サービス提供者≫ 本部住所：神奈川県相模原市南区南台4-13-23 藤和マッサージ（運営：藤和ビジョン株式会社） お問い合わせ　050-3091-8901