訪問マッサージ・リハビリ・はりきゅう治療『藤和マッサージ』

A. 契約者情報

契約の主体となる方の情報をご入力ください（1回のみ）。

法人名または個人名 必須

法人の方は法人名、個人の方は個人名をご記入ください。

代表者氏名 必須

代表者氏名フリガナ 必須

郵便番号 必須

郵便番号を入力すると住所が自動で入ります。

契約者住所 必須

電話番号 必須

メールアドレス 必須

代表者の本人確認書類の写真添付 必須

×

運転免許証・マイナンバーカード・健康保険証（資格確認書）・住民票の写し（発行6ヶ月以内）・国民年金手帳／年金証書 のいずれかを添付してください。
運転免許証の場合は表面・裏面の2枚（裏面は下の「2枚目」へ添付）。
マイナンバーカードの場合は表面（顔写真側）のみを添付し、裏面（個人番号側）は送らないでください。

代表者の本人確認書類の写真添付（2枚目・裏面） 任意

×

運転免許証の裏面はこちらに添付してください。マイナンバーカードの方は不要です。

Ai水龍（療養費請求・運営管理アプリ）の利用希望 必須

選択してください 利用する 一部利用する 相談したい 当面しない

B. 加盟する治療院情報

最初に1枠を表示しています。複数院を加盟させる場合は 「＋治療院を追加」ボタンで 最大5枠 まで追加できます（2枠目以降は任意）。

C. 連絡事項

連絡事項 任意

加盟治療院が 6件以上 の場合は、お手数ですが本部までご連絡ください。本部にて一括登録いたします。